La Dra. Eleanor (Ellie) Murray es Profesora Asistenta de Epidemiología en la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Boston, cuyo trabajo incluye mejorar los métodos para la toma de decisiones basada en evidencia y la interacción entre humanos y datos. Se enfoca principalmente en aplicaciones de salud pública y epidemiología clínica, incluyendo aplicaciones para el VIH, el VPH, el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, los trastornos psiquiátricos, los trastornos musculoesqueléticos, la epidemiología social y ambiental y la salud materna y adolescente. También lleva a cabo meta-investigaciones que evalúan el sesgo en investigaciones existentes. Durante la pandemia de COVID, la Dra. Murray ha estado trabajando para mejorar la comunicación científica sobre epidemiología y es editor asociado de redes sociales en el American Journal of Epidemiology .

Ha escrito comentarios para el Washington Post sobre la pandemia y ha dado muchas entrevistas sobre el tema. Más recientemente, ha criticado el llamado a declarar endémico al COVID, citando el mal uso del término científico y oponiéndose a politizarlo por maniobras políticas oportunistas. Tuvo la amabilidad de aceptar nuestra solicitud de entrevista.

Dr. Benjamin Mateus (BM): Dra. Murray, gracias por hablar con el WSWS y por tomar el tiempo de su día para hacer esta entrevista. Eres una experta en COVID y una epidemióloga. ¿Quizás podamos comenzar explicando a nuestros lectores qué hace y cómo funciona la epidemiología en los aspectos más amplios de la salud pública?

Dra. Eleanor (Ellie) Murray: Como usted dice, soy epidemióloga y, específicamente, mi especialidad son los métodos de epidemiología, lo que significa que, incluso antes de la COVID, mi trabajo se ha centrado en tratar de averiguar cómo obtenemos excelente información utilizable a partir de datos sobre salud y problemas de salud pública.

¿Y cómo comunicamos esa información a las personas? Y ese es el marco que aportó a la investigación de COVID: asegurarme de que estamos haciendo el tipo de preguntas correctas que estamos utilizando los tipos adecuados de recopilación de datos, métodos estadísticos y otros tipos de formas de analizar esos datos.

Y después que nos estamos comunicando correctamente de una manera que transmite lo que nuestros datos pueden decirnos sobre la pandemia. Eso es lo que hace la epidemiología en el campo de la salud pública. A veces se le llama la caja de herramientas de salud pública; el análisis de datos es un componente particular de la salud pública.

Pero en realidad se trata de descubrir cómo enmarcar preguntas complejas. La mayoría de las veces, estamos interesados en comprender los daños de algo en lo que es imposible realizar un experimento o una prueba aleatoria.

Tenemos que tratar de dar sentido al mundo y comprender las causas detrás de los malos resultados [como la enfermedad o la muerte]. ¿Cuáles son las consecuencias de esa exposición y cómo lo mitigamos? ¿Cómo reducimos eso?

BM: Ya que planteaste el tema, quizás podamos profundizar en éllo. El miércoles, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. esencialmente eliminó su requisito de que los hospitales informen de las muertes por COVID-19 al gobierno federal.

Los estados también están reduciendo sus informes de COVID y muchos están finalizando sus programas de rastreo de contactos. Además, los CDC han reducido las pautas de aislamiento y cuarentena a cinco días. El Dr. Walensky incluso sugirió que podría volver a trabajar si no tiene síntomas. Ya estamos viendo informes de aumento de COVID-19 adquirido en el hospital entre pacientes hospitalizados.

El Reino Unido informó sobre un reciente ensayo de desafío en humanos que siguieron a los participantes que sabían que estaban infectados con el virus SARS-CoV-2. Se volvieron infecciosos en dos días y permanecieron infecciosos en promedio durante nueve días y al menos hasta doce días, lo que genera muchas preocupaciones sobre los cambios en las pautas de los CDC. Y mientras tanto, la pandemia sigue contagiando a tasas elevadas. Como epidemiólogo, ¿qué opina sobre estos desarrollos?

EM: Esto es enormemente problemático. Es casi como si la estación meteorológica dijera que ya no rastrearán las celdas de tormenta y que ya no emitirán advertencias de tornado. Y después los estados dicen que ya no investigarán las víctimas después de los tornados.

Creo que la gente se horrorizaría. El trabajo del gobierno es rastrear los sistemas meteorológicos, advertir cuando las cosas están a punto de empeorar y luego buscar y brindar apoyo a las personas que resultaron heridas o fallecieron después de un desastre natural.

Pero por alguna razón, la gente parece pensar que con COVID pueden enterrar la cabeza en la arena y pretender que los tornados no existen, y luego simplemente pasará junto a ellos y estarán bien. Y eso no es cierto. Necesitamos la información y necesitamos los datos para averiguar, saber dónde dirigir los recursos y orientar la alerta temprana.

BM: ¿Puedes hablar de por qué harían tal cosa? ¿Cuál es la motivación detrás del desmantelamiento de estos tableros COVID y medidas de salud pública?

EM: Al no estar en la sala donde se toman estas decisiones, solo puedo especular. Pero uno puede imaginar que parece haber una buena cantidad de presión sobre el gobierno para declarar que COVID ha terminado. Con los datos saliendo regularmente, eso es mucho más difícil de hacer que si la información no es accesible para las personas.

BM: Además de la conveniencia para el gobierno de declarar el fin de la pandemia, plantea cuestiones preocupantes sobre el papel de la salud pública como institución y el estado de la salud pública en los EE. UU.

Planteo el tema desde una perspectiva histórica. En los últimos 200 años, la esperanza de vida en los Estados Unidos se duplicó debido a las políticas e iniciativas de salud pública. Pero esas ganancias esencialmente se han erosionado a pesar del aumento de los costos de atención médica. El énfasis ha pasado del desarrollo de la infraestructura de salud pública a acomodar lo que se ha llamado un 'sistema costoso de atención de enfermos'.

Durante COVID, hemos visto caer de pico la esperanza de vida y el colapso del sistema de atención médica debido a las repetidas oleadas de infecciones. La fuerza laboral está desgastada y muchos han dejado la profesión debido al estrés postraumático.

EM: Describiría la salud pública en los EE. UU. en tres palabras. Yo diría que está descentralizado, con fondos insuficientes y agotado.

Las personas que trabajan en los departamentos de salud han estado trabajando horas extraordinarias. Más aún, gran parte de su atención y los escasos recursos se han desviado a COVID. Como puede imaginar, su capacidad para controlar otras enfermedades que recibe muy poca atención.

La otra cosa de tener en cuenta es que tenemos este muy descentralizado, estado por estado, a veces incluso condado por condado, el sistema de salud pública en los EE. UU. No hay una forma principal en la que se gestiona la salud pública. Incluso los departamentos de salud estatales no reportan a ningún tipo de… no es jerárquico. No hay un departamento de salud nacional al que le reporten los departamentos de salud estatales.

Proporcionan información a los CDC [Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades] a pedido de los CDC. Aún así, los CDC no es un departamento de salud nacional en la forma en que podríamos imaginar como otros departamentos funcionan a nivel federal.

Tenemos algunos estados donde incluso el estado no supervisa los departamentos de salud del condado o los departamentos de salud locales. Y entonces, hay muchas personas que simplemente intentan resolver las cosas lo mejor que pueden con los recursos y la orientación limitada que tienen.

La salud pública ha estado crónicamente subfinanciada durante décadas. Nunca hay suficiente dinero para contratar gente. Con frecuencia, los departamentos de salud solo pueden pagar el salario mínimo. Pero las personas que a menudo intentan contratar son profesionales con maestrías en salud pública. Que alguien tome un préstamo de $50.000 para pagar su educación y capacitación para obtener una maestría y luego tomar un trabajo de $30.000 al año, eso es... bueno, muestra cuánto comprometidos están con trabajar en el campo, pero eso no es sostenible. El resultado es que muchas personas en los departamentos de salud en realidad nunca han recibido capacitación en salud pública porque es mucho más costoso obtener la capacitación de lo que pueden esperar recuperar en ingresos.

Básicamente, la salud pública en los EE. UU. estaba en un estado lamentable incluso antes de la pandemia. Y ahora, creo que la mayoría de los profesionales de la salud pública se están agotando.

BM: Gracias por sus comentarios francos. Son bastante reveladores y significativos.

Quiero discutir el tema candente que se menciona con frecuencia en todos los medios: COVID es endémico y podemos declarar que la pandemia ha terminado. En octubre, planteaste este tema en un tuit extenso.

Como breve prefacio, ha habido un cambio en el mensaje oficial que se aleja de la idea de que podríamos lograr la inmunidad colectiva. Los funcionarios de salud federales y estatales necesitaban una nueva plataforma en la que colgar el sombrero. El concepto de que el COVID es endémico ha cobrado mucha fuerza y, para el público, significa vivir con el virus de forma permanente. Sin embargo, la idea de endemicidad que se está distribuyendo no se basa en una construcción científica sino política.

En su tuit, escribió: “Todo el mundo sigue hablando de que el COVID se vuelve endémico, pero a medida que escuchaba la conversación, me queda cada vez más claro que muy pocos de ustedes saben lo que significa endémico”.

¿Podría definir primero estos términos (pandemia, epidemia y endemia) y luego ampliarlos?

EM: Lo primero es que una pandemia es una epidemia a una escala mucho mayor, y endémico no está en ese espectro, y es una idea completamente separada. La definición oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los CDC de una pandemia es una enfermedad que se propaga sin control en dos o más regiones del mundo.

La definición nos permite distinguir entre una pandemia regional más localizada y una pandemia global, aunque normalmente no diferenciamos entre estas dos. Pero una epidemia entonces es solo algo que está en un lugar, pero está fuera de control.

Entonces, pensando en esa definición, podemos preguntar: “¿COVID [todavía] es una pandemia? ¿Está fuera de control en dos o más regiones del mundo?” La respuesta allí es claramente, '¡Sí!'

Endémico, por otro lado, es más un término técnico, y tiene un par de significados diferentes en epidemiología y un sentido completamente diferente en ecología. Por lo tanto, es un concepto mucho más resbaladizo, lo que creo que hace que esté listo para usarse como una especie de término politizado porque puede ser difícil de precisar cuando alguien lo está usando mal o simplemente lo está usando en el contexto equivocado o enmarcado.

Cuando lo pensamos en modelos matemáticos, que es una construcción concreta específica, endémica se refiere a una enfermedad en una región determinada, en un período determinado, donde, en promedio, infecta a una persona nueva por cada infección actual durante ese período.

Hay un par de piezas realmente cruciales allí. Una es la idea de que hay una estabilidad promediada de los casos. Y eso podría ser que los casos sean más o menos iguales todo el tiempo, o que haya alguna fluctuación estacional, pero cualquier aumento estacional debe cumplirse con una disminución estacional para promediar ese número fijo.

Pero el otro punto clave que falta en la conversación es la especificidad del tiempo y el lugar; que algo puede ser endémico hoy y epidémico mañana. Y eso no es un conflicto entre lo que está sucediendo. Todos los años tenemos gripe estacional, y se puede argumentar que la gripe estacional es endémica en muchas partes del mundo. Pero podemos tener una cepa de gripe estacional y una cepa de gripe pandémica en la misma temporada de gripe.

Entonces, podemos tener simultáneamente gripe endémica y gripe pandémica. No hay necesariamente ninguna razón por la que COVID no pueda hacernos eso también, porque vemos que [el virus que causa] COVID muta a nuevas variantes cada vez que tenemos un gran pico de invierno... hasta ahora. Los virólogos nos dijeron que está evolucionando menos rápido que la gripe, pero estamos viendo, de pico a pico de las olas de COVID, la aparición de una nueva variante dominante.

A largo plazo, podríamos estar en una situación en la que tengamos COVID estacional y, a veces, pandemias de COVID.

BM: Esto plantea una pregunta importante: ¿puede este virus convertirse realmente en endémico? Supongamos que tenemos un virus muy contagioso, inmune-evasivo y en constante mutación. Al mismo tiempo, sabemos que las infecciones o vacunas previas no conferirán una inmunidad duradera, con el agregado de que es un patógeno aéreo que se transmite entre personas. ¿Puede el coronavirus SARS-CoV-2 establecerse alguna vez en un estado genuinamente endémico?

EM: Aquí es donde entra en juego el tipo de blandura del término. Además de esta definición matemática realmente formal, hay una definición un poco más vaga de una enfermedad que simplemente se comporta de manera predecible durante una especie de período a largo plazo en un área determinada. Nuevamente, tiene esa definición regional específica y específica de tiempo. Aún así, la previsibilidad no necesariamente tiene que ser predecible en un nivel estable de casos de cierta manera.

Mencioné que se podría llamar endémica a la influenza estacional, pero la influenza estacional no tiene el mismo nivel durante todo el año y circula por todo el mundo. Entonces, también hay un argumento de que no es endémico.

Una forma de pensar en eso es preguntar: '¿Es predecible la gripe?' Y, en general, la respuesta es 'Sí'. Pero además de ser predecible, tenemos que hacer un monitoreo constante para asegurarnos de que no veamos que una cepa pandémica impredecible comience a circular.

Volviendo a COVID, si queremos preguntar, '¿COVID ahora es una pandemia?' Entonces tenemos que admitir que lo es, ya que está fuera de control en dos o más regiones del mundo. “¿Es endémico?” No es endémica según la definición matemática, pero ¿es endémica según la definición predecible?

Ahí, creo, hay una especie de argumento que hacer. Pero es precisamente lo contrario de lo que la gente está usando endémico para hacer, que es que durante los últimos dos años, hemos visto de manera confiable un pico de verano y un pico de invierno, y el pico de invierno es quizás el doble del tamaño del pico de verano.. Y esos picos son seguidos por hospitalizaciones y muertes a pesar de las vacunas o las mitigaciones vigentes.

Entonces, si continuamos como hasta ahora, nuestra mejor predicción para la próxima década de COVID es una serie de picos de verano e invierno que se repiten con variantes potencialmente nuevas cada año, lo que significa que podríamos necesitar vacunas anuales con vacunas actualizadas para que coincidan con las nuevas variantes.

Tal vez eso es algo que podríamos predecir que puede suceder. Usando esa definición, COVID puede interpretarse como endémico, pero no es así como la gente lo usa. Están diciendo que si COVID es endémico, ya no necesitamos hacer nada. Y esa es una predicción ridícula. Lo que están insinuando al llamar a COVID endémico es que ya no tendremos ningún COVID, lo cual es evidentemente falso. Como punto de aclaración sobre este tema, después de la entrevista, la pedí a la Dra. Murray en un correo electrónico de seguimiento las siguientes preguntas:

BM: Mencionaste la previsibilidad de la gripe y el COVID-19 en invierno. ¿No son estas ondas un subproducto de la actividad humana, un ingrediente crítico en la transmisión de infecciones? ¿Es decir, la reapertura de las escuelas y el clima frío están llevando a las personas al interior, lo que contribuye a la previsibilidad?

EM: Esta es una gran pregunta sin respuesta para COVID. Todavía no sabemos cuánto afectan nuestras elecciones frente a los factores ambientales a los patrones de ondas. Existe evidencia razonablemente buena de que la humedad juega un papel crucial en la estacionalidad de la gripe. Pero también sabemos que las escuelas son puntos claves de transmisión de la gripe. Entonces, probablemente no se trate SOLO de la humedad.

Aunque no entendemos completamente por qué ocurre la temporada de gripe cuando ocurre, podemos predecirla razonablemente bien. Tampoco necesitamos saber necesariamente por qué las ondas de COVID las predicen, pero comprender por qué puede ayudarnos a desarrollar soluciones para minimizar el tamaño de las ondas infecciosas.

BM: ¿La desaparición de la gripe en 2020, cuando solo un niño murió por influenza, producto de las medidas de mitigación vigentes en ese momento, no ofreció alguna idea?

EM: Ciertamente lo hará, pero las investigaciones sobre cuáles son esas ideas aún no han terminado. Parece razonable concluir al menos que la gripe es más fácil de afectar que el COVID, dado que estábamos tratando de minimizar el COVID y, en su lugar, solo minimizamos la gripe.

BM: El número de reproducción de la gripe (R0) también es mucho más bajo que el del SARS-CoV-2.

E.M.: Sí, lo es.

La entrevista se reanuda aquí. BM: Creo que es fundamental destacar el carácter global de la pandemia. Lo que quiero decir con esto es que aunque vivimos en una región particular del mundo, el carácter global de las comunidades en las que vivimos permite que estos virus en el aire se propaguen en cuestión de semanas a todos los rincones del mundo.

Por ejemplo, ómicron se detectó en Sudáfrica el 9 de noviembre de 2021 y, en solo unas pocas semanas, se volvió dominante en todo el mundo. La idea de que el virus seguirá siendo endémico en una región durante un período en el que viaja por todo el mundo, a través de todas las fronteras e infecta a todos, hace que la idea de que, de alguna manera, pueda ser endémico sea difícil de comprender.

Por el contrario, la malaria es endémica porque requiere que el parásito que causa la enfermedad sea transmitida por los mosquitos Anopheles a los humanos en determinadas regiones del mundo: Asia, América del Sur y África. No es contagioso entre personas.

De manera similar, la fiebre del dengue, endémica en Brasil y no contagiosa entre personas, depende de una interacción compleja entre las comunidades, el clima y la dinámica de los mosquitos, que prosperan en el agua estancada. Puede ver cómo estos patógenos [particulares] desarrollan un patrón endémico que describió.

EM: Creo que el vínculo entre la malaria y el dengue es importante e interesante. La gente puede haber olvidado cómo era la malaria.

Había otro virus transmitido por mosquitos que fue muy importante en la historia de Estados Unidos llamado fiebre amarilla. La malaria y la fiebre amarilla solían ocurrir con regularidad en los Estados Unidos en ciudades como Filadelfia, DC e incluso en Boston. Cuando los mosquitos salían durante el verano, veíamos brotes de estas enfermedades. [En el verano de 1793, un brote de fiebre amarilla mató al diez por ciento de la población de Filadelfia durante varios meses. En ese momento, aún no se había apreciado la conexión entre los mosquitos y la enfermedad.] El gobierno estadounidense decidió que eso no era algo que estuviera dispuesto a tolerar e instituyó muchas medidas de salud pública diferentes para controlar estas enfermedades endémicas. Y lograron eliminar la malaria y la fiebre amarilla de los Estados Unidos.

Hoy, podemos ver personas que entran al país con esas enfermedades, pero no vemos personas que se infecten con ellas regularmente de manera sostenible. Algunas de las cosas que hicieron fueron cavar zanjas de drenaje y usar insecticidas para controlar las poblaciones de mosquitos. El Cuerpo de Ingenieros del Ejército de los EE. UU. cavó millas de zanjas de drenaje en todo el país con gran éxito. Esa fue una parte crucial de la eliminación de la malaria y la fiebre amarilla. Porque como mencionaste, los mosquitos necesitan agua para reproducirse, y si drena el agua estancada, interrumpirá su ciclo de reproducción. Incluso si se deshace temporalmente de los mosquitos, ayudará a deshacerse de las enfermedades.

Pero ahora los mosquitos están regresando a medida que aumentan las temperaturas durante el verano y los inviernos son menos fríos. Estamos viendo cada vez más la propagación de mosquitos que potencialmente pueden transmitir estos patógenos. Es muy posible que, en las condiciones adecuadas, un par de personas con malaria se encontraban en un lugar donde hay muchos mosquitos, vemos que estas enfermedades se propagan nuevamente en los EE. UU. Pueden restablecerse en las poblaciones de mosquitos y la enfermedad puede volverse endémica en el país nuevamente.

Esa es la otra cosa que debemos reconocer. Cuando una enfermedad existe en algún lugar en un estado endémico, no significa que seguirá siendo endémica. Podemos eliminarlo, pero eliminar no significa que siempre será limitada. Puede volver.

BM: Un par de puntos interrelacionados que hizo en su hilo de Twitter sobre la endemicidad me llamaron la atención.

Una fue la idea de que una enfermedad endémica no implica una infección benigna como los medios han tratado de hacer de la COVID endémica. Un informe reciente del New England Journal of Medicine señaló que la virulencia intrínseca de la variante ómicron es el 75 por ciento de la de delta. También dijo que la erradicación y la eliminación podrían ser difíciles de lograr, pero si pudiéramos lograrlos, no tendríamos que volver a pensar en COVID. Luego escribiste: “Endemicity significa pensar siempre en COVID”.

¿Cómo se ve el COVID endémico? ¿Qué obligación social tiene el gobierno con el público cuando una enfermedad es endémica? Y si podemos controlar la enfermedad a través de la tecnología, a través de pruebas, intervenciones médicas, ¿no significa eso también que podemos eliminarla, lo que significa que la eliminación es el mejor método de control?

EM: Eliminación significa que la enfermedad ya no está presente en un área, país o región determinada. Sus esfuerzos de control deben consistir en asegurarse de que no ingrese al país o región o, si lo hace, responder rápidamente para interrumpir la cadena de infecciones. Pero no hay nada que tengan que hacer la mayor parte del tiempo fuera de la vigilancia.

La erradicación significa que simplemente ha desaparecido por completo de las personas en el mundo. Y tal vez solo exista en un laboratorio como la viruela.

Mucha gente dice que COVID nunca será eliminado. En el futuro previsible, sospecho que COVID no se eliminará en los Estados Unidos. Pero algunos países han eliminado la COVID y algunos países están tratando de detener la COVID y es probable que lo hagan con éxito.

La eliminación de COVID, a nivel local, regional o nacional es posible. Hemos visto ejemplos de que esto suceda. Pero el problema real es si existe la voluntad política para promulgarlo.

Pero en términos de no eliminar COVID, cómo podríamos esperar que se vea, creo que aquí es donde finalmente todas esas comparaciones de COVID es como la gripe dan algunos frutos. Cuando pensamos en la respuesta de monitoreo de la vigilancia de la gripe anualmente, es una gran industria.

Hay vigilancia. Hay genotipificación. Hay intercambio de datos del genoma. Hay actualizaciones de vacunas. Los comités se reúnen para decidir cuál será la composición de la próxima vacuna. Hay hospitales de sitio centinela donde cualquier paciente que ingrese con un conjunto particular de síntomas será examinado para detectar patógenos respiratorios, incluyendo la gripe. Los resultados de esas pruebas se informarán a los CDC para que los CDC puedan monitorearlos, observando qué porcentaje de personas con síntomas similares a los de la gripe tienen gripe en un momento dado. Y estos están repartidos por todo el país.

También hay planes para hospitales si tienen cierta cantidad de gripe. Instituirán ciertas precauciones como limitar las horas de visita o detener a todos los visitantes por un período corto.

En el campus médico donde trabajo, si los empleados eligen no vacunarse contra la gripe, también están diciendo que cuando la gripe llegue a un cierto nivel y el campus tenga que tomar precauciones, aceptarán que tomarán una licencia durante esas precauciones. Esa es la consecuencia de no vacunarse contra la gripe cuando se trabaja en un lugar donde la gripe tiene un impacto significativo en muchas personas y personas en riesgo.

Y todas estas cosas que hacemos para la gripe, probablemente también las tendremos que hacer para el COVID. Y entonces COVID no es la gripe. Es peor que la gripe. Y entonces, lo que vemos también es que tenemos COVID largo, y tenemos personas con COVID que padecen afecciones crónicas. Tenemos COVID que está desencadenando otras condiciones de salud. Hay alguna evidencia de que podría estar iniciando la diabetes, al menos en personas más jóvenes. Y todas estas condiciones crónicas post-COVID, necesitaremos invertir en monitorearlas, tratarlas e investigarlas.

Probablemente necesitemos ver un flujo completamente separado de fondos de investigación dedicados a COVID indefinidamente, como lo hemos hecho para el VIH/SIDA. Si los casos de COVID continúan ocurriendo en los niveles actuales, necesitaremos expandir drásticamente nuestro sistema de atención médica, nuestra fuerza laboral de atención médica, nuestras UCI y nuestra fuerza laboral capacitada en UCI.

Es posible que debamos pensar en hacer que las enfermeras practicantes asuman más de las tareas que hacen los médicos para que los médicos tengan la libertad de concentrarse más en el tratamiento de pacientes graves con COVID. Si esto es lo que parece, ¿cómo hacemos que sea sostenible para nuestra sociedad? Porque ahora mismo, no es sostenible.

Continuará

(Publicado originalmente en inglés el 7 de febrero de 2022)